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平成16年1月以降に発行された車検証

※印は必須項目です。
▼車輌情報 (お手元に車検証をご用意して、下記の必要事項を入力してください。)
① 型式指定番号    例) 11299 (5桁)
② 類別区分番号    例) 0030 (4桁)
③ 型式 
例) UA-AK12
④ 車台番号 
例) AK12-758527
⑤ 車名 
例) ニッサン
⑥ 登録番号 リサイクル料金を確認したい場合は、こちらの項目を入力してください。

例) 札幌 530 あ 1234
▼車輌画像 (車の写真がある場合は添付してください。より正確な金額をお出しできます。)
添付ファイル JPEG画像、またはGIF画像、PNG画像で200KB以内で指定してください。
▼お客様情報
氏名 (漢字) 
氏名 (フリガナ) 
ご住所 
電話番号    例) 011-123-4567
メールアドレス 
メールアドレス  (確認用)
連絡方法  電話とメール、どちらで連絡を希望しますか?
電話 メール
▼重量税・自賠責の還付 (任意で入力いただくことによって還付金額をお知らせ致します。) 車検証の見本(別窓で開きます)
廃車予定日 平成   年   月
車検(重量税) 車検証の見本 (別窓で開きます) を参照して下さい。

 【始期】 平成  年   月   日

 【終期】 平成  年   月   日
自賠責  【始期】 平成  年   月   日

 【終期】 平成  年   月   日
▼アンケートにご協力下さい
Q1. 折込チラシを見ましたか?
見た  見ていない
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WEBサイト  折込チラシ  テレビCM  ラジオCM  バス広告  友人・知人から  その他
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