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平成16年1月以降に発行された車検証

※印は必須項目です。
▼車輌情報 （お手元に車検証をご用意して、下記の必要事項を入力してください。）
① 型式指定番号 ※ 　　例） 11299 （5桁）
② 類別区分番号 ※ 　　例） 0030 （4桁）
③ 型式 ※
例） UA-AK12
④ 車台番号 ※
例） AK12-758527
⑤ 車名 ※
例） ニッサン
⑥ 登録番号 リサイクル料金を確認したい場合は、こちらの項目を入力してください。

例） 札幌 530 あ 1234
▼車輌画像　（車の写真がある場合は添付してください。より正確な金額をお出しできます。）
添付ファイル JPEG画像、またはGIF画像、PNG画像で200KB以内で指定してください。
▼お客様情報
氏名 （漢字） ※
氏名 （フリガナ） ※
ご住所 ※
電話番号 ※ 　　例） 011-123-4567
メールアドレス ※
メールアドレス ※ （確認用）
連絡方法 ※ 電話とメール、どちらで連絡を希望しますか？
電話　メール
▼重量税・自賠責の還付 （任意で入力いただくことによって還付金額をお知らせ致します。) 車検証の見本（別窓で開きます）
廃車予定日 平成   年   月
車検（重量税） 車検証の見本 （別窓で開きます） を参照して下さい。

 【始期】 平成  年   月   日

 【終期】 平成  年   月   日
自賠責  【始期】 平成  年   月   日

 【終期】 平成  年   月   日
▼アンケートにご協力下さい
Q1. 折込チラシを見ましたか？
見た　 見ていない
Q2. 札幌パーツをどこで知りましたか？
WEBサイト　 折込チラシ　 テレビCM　 ラジオCM　 バス広告　 友人・知人から　 その他
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